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返程证明、返程人员入青申报表

发布时间：2020-02-29 20:40 栏目：疫情防控 发布单位：青铜峡市第五小学 点击量：3841 【公开】

返程证明

兹有计划于2020年月日返程，经研判研究，同意其返程，具体信息如下：

一、基本信息

主要包括身份证号码，籍贯，近期旅居史、接触史，手机号码、返程时间、返程路线、乘坐的交通工具等基本信息。

二、返程缘由

主要简述返程人员返程缘由、事由

三、返程路线

主要简述返程人员返程路线、乘坐的交通工具。

四、医学观察措施

返程后拟采取的医学观察措施、隔离居所、管控责任人。

特此证明。

盖章（核准单位）

2020年x月x日

类别	姓名	职务	联系电话
经办人
管控责任人

返程人员入青申报表

申请人姓名			性别
身份证号			户籍所在地
联系电话			现居住（滞留）地
计划来青时间			返程拟乘坐交通工具
返程后居住地
入青事由
申请人邮箱
在青亲属或紧急联系人信息	姓名	详细住址			联系电话



相关学校初审意见				经办人（签字）：审核人（签字）：
镇（街道、农林场）或部门（单位）核准意见				经办人（签字）：审核人（签字）：
教育部门审核意见				经办人（签字）：审核人（签字）：

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